İştahsız Çocuk

İştahsızlık çocukluk çağında sık görülen bir semptomdur. ‘Saatlerce yemek vermesem, umurunda bile olmuyor.’, ‘Elimde tabak, yemesi için peşinden koşuyorum’ bu tür yakınmaları özellikle annelerden sıkça duyuyoruz. Bu durum çoğu zaman anne babaları endişelendirir, çocuklarının zayıf düşeceğinden, büyüyemeyeceğinden korkarlar.

İştah, besinlerin zevkle, neşeyle ve arzu edilerek yenmesidir. İştahsızlığın çocuklarda en önemli sonucu gereken besin öğelerinin alınamayarak büyümenin duraklamasına neden olmasıdır. Yeme reddi veya iştahsızlık ile doktora başvuran normal çocukların oranı %25-40 arasında değişmektedir.

İştah nelerden etkilenir?

1. Çocuk ile ilgili faktörler:

Çocukların besinleri kabul etmesini doğuştan getirilen özellikler, öğrenilen deneyimler ve çevresel birçok faktör etkiler. Besin tercihlerinin gelişim tatlı ve tuzlu besinleri sevme, acı ve ekşi tatlardan kaçınma şeklindeki genetik yatkınlık ile başlar. Antenatal (doğum öncesi) dönemden başlayarak anne sütü alırken ve ek gıdalara geçiş döneminde çocuğa sunulan besinler, çocukta besinlere ait deneyimleri ve tanışıklığı artırır. Bu nedenle antenatal dönemden başlayarak farklı besinlerin alınması, daha sonraki dönemlerde farklı tatların kabulünü kolaylaştırmaktadır. İştahın var olan otomatik bir sistemle kontrol edildiği kabul edilmekle birlikte beslenme açısından çocuk gelişimi üç evrede tamamlanmaktadır:

Dengenin oluşması evresi: Bu dönemde bebek emme ve yutma fonksiyonlarını öğrenirken, çevresindekilere açlık ve tokluk sinyalleri vermeyi de öğrenir.

Bağımlılık evresi: Kendine bakan kişi ile farklı iletişim yolları geliştirir. Bu ilişkiyi sağlıklı bir şekilde kuramazsa mutluluk ve iştahtan yoksun bir ortam nedeniyle kusma veya ruminasyon gibi patolojik hareketler geliştirebilir.

Ayrılma ve bireyselleşme evresi: Hem otonomi kazanma hem de bağımlılık arasında savaş verir. Duygusal ihtiyaçlarını ise yeme davranışları ile gösterir. Çocuk otonomi kazandığını göstermek, annenin dikkatini çekmek, anneye kızdığını göstermek için yemeyi reddedebilir.

Bu aşamalar çocuğun kişilik yapısına göre her çocukta farklılık gösterebilmektedir. Yenidoğan bebeğin beslenmesi ilk 4-6 ay sadece anne sütü ile olmalı, eğer yetersizlik durumu varsa adapte mamalar ile beslenme desteklenmelidir. Yenidoğan bebeğin veya süt çocuğunun beslenmesinin yeterli olup olmadığı büyüme eğrileri ile kolayca takip edilebilir. İlk 6 ay bebeğin kilo alımı ve boy uzamasının en hızlı olduğu dönemdir. Altıncı aydan sonra bebeğin büyüme hızında azalma gözlenmektedir. Dolayısı ile de bebek daha az besin tüketme eğilimine girer. Büyüme hızının yavaşlaması nedeni ile çocuğun daha az besin tüketmesi, ailenin çocuğun beslenmesi üzerine daha fazla odaklanmasına neden olmaktadır. Anne çocuğu beslemek için daha fazla çaba harcar, çocuk ise beslenmeye red yanıtı verir ve sonuçta anne- bebek çatışması gelişir. Tamamlayıcı beslenmeye geçiş dönemi ise yeni oral- duyusal deneyimleri beraberinde getirir. Bebek anne sütü dışında yeni gıdaları almakta isteksizlik gösterir. Bu dönemde yeni besinlere başlamak zaman almaktadır.

Özellikle 1-3 yaş arası çocuklarda yeni besinleri yemekten korkma(neofobi) ve karşı gelici tutumlar(yemeyi reddetme, ağızda tutma, bir besini önce isteyip sonra reddetme, birkaç lokmadan sonra yememe, yemek seçme) görülmesi sıktır.
Yemek seçicilik: Bazı bebekler aileleri tarafından yemek seçici olarak değerlendirilirler. Seçicilik yaşamın 4. ayında %19 iken iki yaş civarında %50’lere çıkmaktadır. Yaşa göre kilosu fazla olan bebekler ise daha az yemek seçmektedir.

2. Aile ile ilgili faktörler:

Beslenme alışkanlıklarının düzgün kazanımı ve çocukların beslenme tutumları, anne babanın yaklaşımıyla doğrudan ilgilidir. Ebeveynlerin ilk yıllarda gösterdiği tutumların etkileri erken çocukluktan adolesan döneme dek etkisini sürdürür. Yapılan çalışmalar annelerin sadece %20’sinin çocukların besin tercihlerini bildiklerini ve genel olarak kendi seçimlerini çocukların seçimi olarak bildirdiklerini ortaya koymuştur. Genel olarak ebeveynler, sağlıklı olduğunu düşündükleri besinler konusunda pozitif baskı, sağlıksız olan besinleri de yememe konusunda negatif tutum sergilemektedirler. Sürekli sağlıklı beslenme baskısı, çocukların aşırı yeme veya tersine yememe tutumu geliştirmelerine neden olmaktadır. Ayrıca çocuklar bir yaştan itibaren kendi enerji alımlarını kontrol edebildiğinden, sunulan porsiyonun büyüklüğü ve enerji içeriği de sonraki öğünlerdeki yeme isteği ve miktarını etkilemektedir. Bu nedenle zorlayarak ve ihtiyacından fazla aşırı kalori içeren menülerle çocuğu beslemeye çalışmak bu kontrolü bozmaktadır.

3. Çevresel faktörler:

Reklamların yemek yeme alışkanlıkları üzerine olumsuz etkisi üzerine net fikir birliği bulunmamakla birlikte hurda gıdaların tüketimini artırdığı bir gerçektir. Beslenme tercihlerini olumsuz etkilemesi yanı sıra, çocukların fiziksel aktivitelerini azaltması ve daha saldırgan kişilik yapısı geliştirmesine neden olduğundan beslenme sırasında televizyonun kullanılması doğru bulunmamaktadır. Televizyonla oyalama taktiği yerine masal anlatma, çocuğu ortama dahil edecek konuşma ortamının sağlanması gereklidir. Düzenli fiziksel aktivite iştahın en önemli düzenleyicilerindendir. Aktivitenin derecesi, süresi ve düzeni önemlidir. Bir günlük aktivite enerji dengesini ve iştahı etkilemezken uzun süreli ve düzenli aktivite(6 hafta) iştahı artırmaktadır. İştahsız çocuklarda aktivitenin düzenlenmesi iştahı olumlu yönde etkileyebilir.

İştahsız Çocuğun Değerlendirilmesi

Gerçek iştahsızlık ile yemek yemeyi reddetme durumu birbirinden ayırt edilmelidir. Çocukluk yaş grubunda görülen pek çok hastalık iştahsızlığa neden olur. Genellikle hastalık öncesinde normal yeme dönemi vardır. Yemek reddinde ise çocukta organik bir hastalık yoktur, hasta değildir. Çocuk kendisi için stres kaynağı olan bir şeye tepki göstermekte ve bunu değişik psikolojik neden ve mekanizmalarla yemek yemeyi reddetme şeklinde ortaya koymaktadır. Bu nedenle ayrıntılı öykü alınmalı ve sistemik muayene yapılmalıdır.

İştahsızlıkta organik hastalık işaretleri

  • Ölçülen boy ve ağırlığın o yaş ve cinse göre 3 persentilin altında olması
  • Yıllık boy artışının, o yaşa göre normalden az olması
  • Süreklilik gösteren kusma
  • Motilite değişiklikleri(ishal, kabızlık)
  • İşeme alışkanlıklarında değişiklik (enürezis, poliüri)
  • Aşırı su içme
  • Kronik karın ağrısı
  • Cilt değişiklikleri(kuruluk, renk, döküntü)
  • Günlük aktiviteyi bozan halsizlik, uyku değişiklikleri

Özellikle her hastanın motilite bozukluğu ve idrar yolu enfeksiyonu açısından ayrıntılı değerlendirilmesi gereklidir. Ayırıcı tanıda beslenme reddi gibi başvuran ancak yeme bozuklukları grubuna giren gagalayarak yeme(picky eater) veya anoreksiya nevroza dışlanmalı, bu konuda çocuk gastroenteroloji ve çocuk psikiatrisi hekimlerinden yardım istenmelidir.

Beslenme durumunun değerlendirilmesi: Çocuğun yaşı ne olursa olsun, beslenme durumunun standart değerlendirme yöntemi, kilo ve boy eğrisindeki yerinin saptanması ve yıllık boy uzama hızının takibidir. Ölçülen boyun o cins ve yaşa göre normal büyüme eğrilerinin alt sınırının(3 persentil) altında olması ve yıllık büyüme hızının yaşına göre normalden az olması durumunda büyüme hızı yetersiz olarak değerlendirilir.

Büyümedeki normaller tamamen bireysel olup, çocuklar uygun beslenme ve uygun sosyal, psikolojik koşullarda genetik olarak belirlenmiş hedefe ulaşırlar. Bu nedenle doğumdan itibaren hiçbir problemi olmayan, büyüme eğrisinde sapma olmayan, boyu ve kilosu orantılı olan ancak zayıf görünen çocukların sağlıklı olduğunu ebeveynlere anlatmak gereklidir. Bu çocuklarda laboratuvar araştırmaları yapmak, vitamin veya merkezi sinir sistemini uyararak iştahı artırma çabasına girmek gereksiz ve yanlıştır. Bu tür arayışlar normal giden gelişimde sapmalara neden olur.

Tedavi

İştahsızlıkta temel tedavi altta yatan nedenin tedavisidir. Altta yatan organik hastalık varlığında bu hastalığın tedavisi ile beraber bu hastalığı takip eden ekip tarafından iştahsızlığa yönelik bazı ilaçlar kullanılabilir. İlaçlar ve vitaminlerin kanıtlanmış etkinliği gösterilememiştir. Ancak alımın yetersiz olduğu durumlarda vitamin ve eser element desteğinin verilmesi gereklidir. Balık yağı kullanımı ile ilgili genel bir görüş birliği yoktur.
Organik olmayan besin reddinde ise temel yaklaşım çocuğu ve aileyi tanıyarak onları barıştırmaktır.

  • Yemek saatleri düzenli olmalı, aralarda iştahı kesebilecek besinler ile tatlı besinler verilmemeli
  • Yemek saatleri kısa sürmeli, istemediğinde kaldırılmalı, tekrar açlık belirtileri gösterinceye kadar teklif etmemeli
  • Aile bireylerinin çocuğa karşı tutumu tutarlı olmalı, birlikte sofraya oturulmalı
  • Sunulacak besin çocuğun öncelikleri ve beğenileri dikkate alınarak seçilmeli
  • Yemek porsiyonları annenin isteğine göre değil çocuğun gereksinimine göre ayarlanmalı
  • Yiyecekler çocuğun yiyebileceği türden hazırlanmalı, kendi yemek istediğinde özgür bırakılmalı, kendisinin yemek yemesine olanak tanınmalı
  • Bir besin reddedildi ise farklı bir öğünde, açken, mümkünse kalabalık ortamda tekrar denenmeli, sevdiği bir yiyecekle beraber verilmeli
  • Beslenmeye gerektiği kadar önem vermeli (fazla değil)

İştahsız çocuğu olan ebeveynlerin kaçınması gereken tutumlar:

  • Gıdanın ödül olarak kullanılması
  • Çocuğa erişkin porsiyonu sunulması
  • Fazla süt ve meyve suyu tüketilmesi
  • Çocuğa yanlış örnek oluşturulması
  • Beslenme konusunda zorlanması
  • Başkaları ile kıyaslanması

Az yiyen veya beslenme reddi olan çocuklarda standart bir yaklaşım yeterli olmayıp çocuğun ve ailesinin özelliklerine göre bireyselleştirilmiş çözümler üretilmelidir. Doktor gözetimi altında kaşeksiye girmesine izin vermeden çocukların aralıklı olarak izlemi sürdürülmelidir.